autorisation parentale camp

Scouts Unitaires de France

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e),
Monsieur : NOM : Prénom :
OU
Madame : NOM : Prénom :

Responsable de l’enfant : NOM : Prénom :
Ou
Tuteur légal de l’enfant : NOM : Prénom :

ADRESSE :


n° de tél. :


Date de naissance :
n° Sécurité Sociale :

Autorise mon fils à participer à toutes les activités du camp, compte tenu de
l’avis médical.

Ce camp aura lieu du : 3 juillet au :9 juillet
Adresse pendant le camp :Chez Mme Dufresne
Vimer
61120 Guerquesalles

N° de téléphone pendant le camp :
06 14 08 33 44(guillemette)
02 33 12 25 53 (en cas d'urgence)

L’adresse de la famille en vacances :


On peut me joindre au téléphone à :
Consignes pour le retour du camp :



Sachant que toutes les précautions seront prises, j’autorise les responsables du camp à faire pratiquer
sur mon fils - ma fille - toute intervention chirurgicale ou traitement jugés nécessaires par le médecin.

Précautions particulières éventuelles :

En cas d’accident : groupe sanguin :

Date et signature :